Эндодонтия: лечение корневых каналов

Что такое эндодонтия простыми словами

Эндодонтия — раздел стоматологии, который занимается тем, что находится внутри зуба: пульпой и корневыми каналами. Когда воспаление или инфекция добираются до этих тканей, обычная пломба уже не помогает. Нужно очистить зуб изнутри, продезинфицировать каналы и герметично их запломбировать.

Ещё несколько десятилетий назад такие зубы чаще удаляли. Сегодня микроскоп, никель-титановые инструменты и точная диагностика позволяют сохранить большинство из них — даже с изогнутыми корнями, сложной анатомией и воспалением в кости.

Строение зуба: эмаль, дентин, пульпа, корневые каналы

Снаружи коронка зуба покрыта эмалью — самой твёрдой тканью организма. Под ней лежит дентин: он мягче эмали и пронизан микроскопическими канальцами, поэтому, когда дентин обнажается, зуб реагирует на холод и сладкое.

В центре зуба находится пульпа — мягкая ткань с нервами и сосудами. Она занимает полость в коронке и продолжается в корни по корневым каналам. Через отверстие на верхушке корня пульпа связана с окружающими тканями. В переднем зубе обычно один-два канала, в жевательных — от одного до четырёх, иногда больше. Каналы бывают изогнутыми, разветвлёнными и очень узкими.

Что делает эндодонтия и зачем лечить каналы

Если пульпа воспалилась или погибла, сама она не восстановится. Бактерии продолжают размножаться внутри зуба и через верхушку корня проникают в кость. Так развивается периодонтит, может образоваться гранулёма, а иногда и киста — и зуб можно потерять.

Эндодонтическое лечение убирает источник инфекции. Врач удаляет пульпу, механически и химически очищает каналы, придаёт им форму и плотно заполняет специальным материалом. После этого бактериям негде жить, воспаление в кости стихает, и зуб снова может нормально жевать.

Кто такой эндодонтист и чем он отличается от терапевта

Стоматолог-терапевт лечит кариес, ставит пломбы и проводит несложное лечение каналов. Эндодонтист — стоматолог-терапевт, который прошёл дополнительное обучение и работает в основном с каналами.

Эндодонтисту передают сложные случаи: изогнутые и узкие каналы, повторное лечение, извлечение сломанных инструментов, закрытие перфораций. Он постоянно работает с микроскопом и знает анатомию каналов каждого зуба. Это повышает шансы сохранить зуб, который в других условиях пришлось бы удалить.

Цели и эффективность лечения: вероятность успеха в цифрах

Цель лечения — устранить инфекцию внутри зуба, остановить воспаление в кости и сохранить зуб функциональным. Успехом считают ситуацию, когда зуб не беспокоит, а на контрольном снимке воспаление в кости исчезло или уменьшается.

По данным исследований, первичное лечение каналов успешно примерно в 85–95% случаев. Если воспаление в кости уже есть, вероятность успеха немного ниже. Повторное лечение каналов приводит к заживлению примерно в 70–85% случаев. Срок службы вылеченного зуба во многом зависит от того, насколько качественно и своевременно его восстановили после лечения.

Эндодонтическое лечение «под ключ»

Стоимость лечения зависит от количества каналов, их анатомии и того, лечили ли зуб раньше. Окончательный объём работ врач называет после осмотра и снимка.

Что входит в лечение «под ключ»

Лечение «под ключ» — это весь путь от диагностики до восстановления зуба, без скрытых этапов. В него входят:

• прицельные снимки до, во время и после лечения, компьютерная томография — по показаниям;
• анестезия;
• изоляция зуба коффердамом на каждом приёме;
• работа под микроскопом;
• механическая и медикаментозная обработка каналов;
• лечебная паста в каналах, если лечение проходит в несколько визитов;
• временные пломбы между приёмами;
• пломбирование каналов;
• восстановление коронки зуба пломбой или подготовка под коронку.

Так вы заранее знаете, что включено в лечение, и не сталкиваетесь с неожиданными доплатами за отдельные этапы.

Почему лечение под микроскопом стоит дороже и почему это выгодно

Микроскоп увеличивает рабочее поле в 10–25 раз и даёт яркое освещение. Без увеличения дополнительные каналы часто пропускают, а именно в них сохраняется инфекция.

Работа под микроскопом занимает больше времени и требует дорогого оборудования, поэтому стоит дороже. Но она снижает вероятность повторного лечения, осложнений и удаления зуба — а перелечивание или имплантация обходятся значительно дороже первичного лечения.

Лечение по ОМС и налоговый вычет

Лечение каналов входит в программу ОМС: его проводят в государственных поликлиниках и частных клиниках, работающих в системе ОМС. Объём лечения по полису определяется региональной программой. Работа под микроскопом, коффердам, компьютерная томография и сложные материалы в неё обычно не входят.

За платное лечение каналов можно получить социальный налоговый вычет — за себя, супруга, детей и родителей. Для этого клиника выдаёт справку об оплате медицинских услуг для налогового органа. Вычет оформляется в пределах годового лимита социальных вычетов.

Когда нужно лечение каналов: симптомы

Воспаление пульпы и тканей вокруг корня проявляется по-разному: от сильной ночной боли до полного отсутствия жалоб. Ниже — признаки, при которых стоит показаться врачу, и то, что они могут означать. Точный диагноз ставят только после осмотра и снимка.

Симптомы и что они могут означать

Почему зуб может перестать болеть, но это не повод радоваться

Если зуб долго болел, а потом боль внезапно прошла, чаще всего это значит, что нерв погиб. Болеть нечему, но инфекция внутри никуда не делась.

Бактерии продолжают размножаться в каналах и выходят за верхушку корня. В кости постепенно формируется очаг воспаления, который может годами расти без симптомов, а потом обостриться отёком и сильной болью. Чем дольше откладывать лечение, тем больше разрушается кость и тем ниже шансы сохранить зуб.

Когда нужна срочная помощь

Обратитесь к стоматологу в тот же день, если появился отёк десны, щеки или лица, поднялась температура на фоне зубной боли, боль не снимают обезболивающие или зуб пострадал при травме. Острую боль можно снять уже на первом приёме: врач вскрывает зуб, очищает каналы и закладывает лекарство.

Если отёк быстро распространяется на шею или под язык, трудно глотать, дышать или открывать рот, вызывайте скорую помощь. Это признаки распространения инфекции, которые требуют неотложного лечения в стационаре.

Показания к эндодонтическому лечению

Лечение каналов нужно, когда поражена пульпа или ткани вокруг верхушки корня. Иногда его проводят и в здоровом зубе — по ортопедическим показаниям. Ниже — основные ситуации, при которых без эндодонтии не обойтись.

Пульпит: виды и симптомы

Пульпит — воспаление пульпы. Чаще всего его вызывает глубокий кариес, реже — травма, трещина или протекающая пломба. Врачи делят пульпит на обратимый и необратимый.

Обратимый пульпит проявляется короткой болью от холодного и сладкого, которая проходит сразу. Если вовремя вылечить кариес, пульпа восстанавливается, и каналы лечить не нужно.

Необратимый пульпит даёт долгую боль после раздражителя, самопроизвольные приступы, ночную боль, боль, отдающую по ходу нерва. Острая форма протекает с яркими приступами. Хроническая может проявляться лишь неприятными ощущениями при еде или вообще не беспокоить. При необратимом пульпите пульпа сама не восстановится, и зуб нуждается в лечении каналов.

Некроз пульпы

Некроз — гибель пульпы. Он развивается, если пульпит не лечили, после травмы или под глубокой пломбой. Мёртвая ткань не болит, зато становится питательной средой для бактерий. Зуб может потемнеть и перестать реагировать на холод. Без лечения некроз переходит в периодонтит.

Периодонтит

Периодонтит — воспаление тканей вокруг верхушки корня. Инфекция из каналов выходит в кость и связку, которая удерживает зуб.

Острый периодонтит даёт сильную боль при накусывании, ощущение, что зуб стал выше соседних, иногда отёк и температуру. Хронический часто протекает без жалоб и обнаруживается на снимке как тёмное пятно у верхушки корня. Иногда на десне появляется свищ. Лечение — тщательная очистка и дезинфекция каналов. После него кость начинает восстанавливаться в течение нескольких месяцев, полностью — обычно за год, при крупных очагах дольше.

Гранулёма и киста зуба

Гранулёма — ограниченный очаг хронического воспаления у верхушки корня. Так организм отгораживается от инфекции из каналов. Киста — полость с оболочкой и жидким содержимым, которая может постепенно расти и разрушать кость.

Отличить гранулёму от кисты по снимку точно нельзя: окончательно это можно сделать только под микроскопом в лаборатории. Поэтому в большинстве случаев начинают с лечения каналов — многие очаги, в том числе крупные, заживают после качественной эндодонтии. Если через 6–12 месяцев на контрольном снимке очаг не уменьшается, обсуждают хирургическое лечение — резекцию верхушки корня.

Травма и перелом зуба со вскрытием пульпы

При сколе или переломе пульпа может оказаться открытой. Если обратиться сразу, пульпу иногда удаётся сохранить живой с помощью специальных материалов, особенно у молодых людей. Если прошло время и пульпа инфицировалась, понадобится лечение каналов. Зуб после травмы важно наблюдать: пульпа может погибнуть спустя месяцы.

Подготовка зуба под коронку или мост

Иногда каналы лечат в зубе, где пульпа ещё здорова. Это нужно, если зуб сильно разрушен и для коронки требуется штифт или вкладка в корне. Ещё одна причина — когда зуб наклонён и при обточке под коронку или мост есть риск повредить пульпу. Решение принимают ортопед и эндодонтист вместе.

Противопоказания и когда каналы не лечат даже при показаниях

Абсолютных противопоказаний к лечению каналов немного: чаще речь идёт о том, что лечение нужно отложить или что сам зуб уже нельзя сохранить. Решение принимают после осмотра, снимков и разговора о вашем общем здоровье.

Общие противопоказания

Плановое лечение откладывают в первые месяцы после инфаркта или инсульта, при декомпенсированном сахарном диабете, неконтролируемом высоком давлении, остром инфекционном заболевании с температурой. Если зуб сильно болит, врач всё равно окажет помощь, но в щадящем объёме.

Беременность не противопоказание: при боли лечить нужно на любом сроке, а плановое лечение удобнее проводить во втором триместре. При аллергии на анестетик подбирают другой препарат. Если вы не можете долго держать рот открытым, лечение разбивают на короткие визиты.

Местные ограничения: трещина корня, разрушение ниже десны, сильная потеря кости

Вертикальная трещина корня. Трещина, которая проходит вдоль корня, не срастается, а бактерии проникают через неё в кость. Лечение каналов здесь не поможет: зуб обычно удаляют. Иногда в многокорневом зубе можно убрать только треснувший корень.

Разрушение ниже уровня десны. Если от коронки почти ничего не осталось и край зуба уходит глубоко под десну, на нём не удержится ни пломба, ни коронка. В части случаев зуб можно «вытянуть» ортодонтически или хирургически поднять край десны, но это дополнительные этапы, и прогноз становится менее надёжным.

Сильная потеря кости. Если зуб сильно подвижен из-за пародонтита и кость вокруг почти полностью разрушена, даже идеально вылеченные каналы не удержат его. Такой зуб лечат вместе с пародонтологом или удаляют.

Когда эндодонтия возможна, но бесперспективна

Бывает, что каналы технически вылечить можно, но зуб не прослужит долго: очень короткий корень, большая перфорация, зуб без пары, который не участвует в жевании и не нужен для протеза. В таких случаях врач честно скажет, что надёжнее удалить зуб и сразу планировать замену.

Лечить каналы или удалять зуб

Свой зуб с вылеченными каналами и коронкой обычно служит не хуже импланта, а иногда и дольше. Он сохраняет связку, которая смягчает жевательную нагрузку и даёт ощущение давления при жевании, и не требует хирургии. Поэтому если зуб можно надёжно сохранить, его лучше лечить.

Зуб стоит сохранять, если корень цел, после лечения останется достаточно тканей для коронки, кость вокруг зуба сохранена, а сам зуб нужен для жевания или протезирования.

Удалить зуб действительно лучше, если есть вертикальная трещина корня, разрушение глубоко под десной без возможности восстановления, выраженная подвижность из-за потери кости или повторное лечение с низкими шансами на успех. В этих случаях деньги и время на попытку сохранения лучше вложить в надёжную замену.

Диагностика перед лечением

От диагностики зависит, какой метод выберет врач и насколько точно предскажет результат. Без неё нельзя понять, жива ли пульпа, сколько в зубе каналов и есть ли воспаление в кости.

Осмотр, перкуссия, термопробы, ЭОД

Врач осматривает зуб и десну, ищет кариес, трещины, свищ, отёк. Затем постукивает по зубу (перкуссия) и надавливает на десну у корня — боль говорит о воспалении вокруг верхушки.

Термопробы показывают, как пульпа реагирует на холод: короткая реакция — признак живой пульпы, долгая боль — необратимого пульпита, отсутствие реакции — возможной гибели нерва. Электроодонтодиагностика (ЭОД) измеряет чувствительность пульпы к слабому току и помогает отличить живую пульпу от погибшей.

Прицельный снимок на визиографе

Визиограф — цифровой рентген, который даёт снимок одного-двух зубов с минимальной дозой облучения. На нём видны глубина кариеса, количество и форма корней, старые пломбы в каналах и тёмные очаги у верхушки. Снимок делают до лечения, во время него для контроля длины каналов и после пломбирования.

КТ: когда без неё не обойтись

Обычный снимок плоский: корни и каналы на нём накладываются друг на друга. Конусно-лучевая компьютерная томография (КТ) показывает зуб в трёх измерениях, и врач видит каждый корень со всех сторон.

КТ назначают, если у зуба сложная анатомия, при повторном лечении каналов, подозрении на трещину или перфорацию корня, резорбции, крупном очаге в кости, перед резекцией верхушки корня, а также если корни верхних зубов близко к пазухе или нижних — к нерву. Без КТ в этих случаях легко пропустить важную деталь и ошибиться с прогнозом.

Что пациент получает после диагностики: диагноз, план и прогноз

После диагностики врач называет диагноз, объясняет, что происходит в зубе, предлагает варианты лечения и честно оценивает шансы на успех. Вы получаете план: сколько визитов понадобится, как будет восстановлен зуб и что будет, если отказаться от лечения.

Методы эндодонтического лечения

Метод выбирают по состоянию пульпы и тканей вокруг корня, по тому, лечили ли зуб раньше, и по анатомии каналов. Иногда в одном зубе последовательно применяют несколько подходов.

Витальная терапия: как сохранить нерв (пульпотомия, MTA, Biodentine)

Если воспаление затронуло только верхнюю часть пульпы, её можно сохранить живой. Живая пульпа питает зуб изнутри, и он остаётся прочнее, чем депульпированный.

При прямом покрытии пульпы на небольшой открытый участок нерва накладывают лечебный материал. При пульпотомии удаляют воспалённую часть пульпы в коронке, а здоровую часть в корнях закрывают. Используют кальций-силикатные материалы — MTA или Biodentine. Они стимулируют образование нового дентина и плотно герметизируют пульпу.

Метод подходит не всем. Решение принимают во время лечения: если кровотечение из пульпы удаётся остановить за несколько минут, пульпа, скорее всего, жизнеспособна. Работают обязательно под коффердамом и с увеличением, а зуб затем наблюдают по снимкам.

Полное удаление пульпы и лечение каналов (пульпэктомия)

Если пульпа воспалена необратимо или погибла, её удаляют полностью — из коронки и из всех каналов. После анестезии врач открывает доступ к каналам, находит все устья, измеряет длину каналов, расширяет их инструментами и промывает дезинфицирующими растворами.

Затем каналы герметично заполняют гуттаперчей с силером — пастой, которая заполняет мельчайшие неровности. Задача — не оставить пустот, в которых могли бы выжить бактерии.

Одноэтапное и многоэтапное лечение

Если пульпа была живой, а каналы удалось полностью очистить и высушить, их часто пломбируют за один визит. Исследования показывают, что результат одноэтапного и многоэтапного лечения в таких случаях сопоставим.

В несколько визитов лечат, когда есть выраженное воспаление в кости, отёк, гнойное отделяемое из каналов, при повторном лечении и сложной анатомии. Между визитами в каналах находится лечебная паста, которая продолжает дезинфекцию. Так снижается риск обострения после пломбирования.

Лечение с временным пломбированием лечебной пастой

Чаще всего в качестве лечебной пасты используют гидроксид кальция. Он создаёт в канале щелочную среду, в которой погибают бактерии, и помогает остановить воспаление у верхушки корня.

Пасту оставляют в каналах обычно на 1–4 недели, а при больших очагах иногда дольше, со сменой пасты. Сверху ставят плотную временную пломбу. Важно не пропускать следующий визит.

Перелечивание каналов

Повторное лечение нужно, если после первого лечения воспаление сохранилось или вернулось. Врач убирает старые пломбировочные материалы и штифты, находит пропущенные каналы и заново очищает и пломбирует все каналы. Перелечивание сложнее первичного лечения и почти всегда проходит в несколько визитов, с КТ и микроскопом.

Хирургическая эндодонтия: резекция верхушки корня

Резекцию проводят, если воспаление у верхушки не проходит после качественного лечения каналов или если перелечить каналы через коронку невозможно: например, мешает надёжный штифт или новая дорогая коронка.

Под анестезией хирург делает небольшой разрез десны, удаляет очаг воспаления и около 3 мм верхушки корня, где чаще всего остаются бактерии и ответвления каналов. Затем канал запечатывают с конца корня биокерамическим материалом. Под микроскопом и с современными материалами такая операция приводит к заживлению примерно в 90% случаев.

Эндодонтия зубов с несформированными корнями

У детей и подростков корни постоянных зубов формируются ещё 2–3 года после прорезывания. Если пульпа такого зуба погибла, корень остаётся коротким и с тонкими стенками. В этих случаях проводят апексификацию — закрывают широкую верхушку корня материалом MTA — или регенеративное лечение, которое позволяет корню продолжить рост.

Технологии и оборудование

Результат эндодонтического лечения зависит от того, насколько хорошо очищены и запломбированы все каналы. Оборудование помогает врачу видеть больше, работать точнее и защищать зуб от повторного заражения.

Дентальный микроскоп: что он даёт

Устье дополнительного канала в жевательном зубе очень узкое и часто прячется под слоем дентина. Под микроскопом такой канал находят значительно чаще, чем без увеличения. Особенно это касается верхних первых моляров: дополнительный канал в одном из корней есть у большинства людей.

Микроскоп нужен и в сложных ситуациях. С ним извлекают обломки инструментов, закрывают перфорации, удаляют старые штифты, находят трещины и обызвествлённые каналы. Врач работает точнее и снимает меньше здоровых тканей, поэтому зуб остаётся прочнее.

Коффердам: зачем изолировать зуб

Коффердам — тонкий латексный или безлатексный платок, который надевают на зуб и закрепляют кламмером. Над платком остаётся только леченый зуб.

Слюна содержит миллионы бактерий. Если она попадёт в очищенный канал, лечение может не сработать. Коффердам держит зуб сухим и чистым на всём протяжении работы. Он защищает вас от попадания дезинфицирующих растворов в рот и от проглатывания мелких инструментов. Во всём мире коффердам считают обязательным условием качественного лечения каналов.

Апекслокатор: как измеряют длину канала

Канал нужно обработать и запломбировать до физиологической верхушки — естественного сужения, которое находится в доле миллиметра от конца корня. Если не дойти, остаются бактерии, если выйти за верхушку — раздражается кость. Апекслокатор определяет, где заканчивается канал, по изменению электрического сопротивления тканей. Его показания проверяют прицельным снимком.

Машинные никель-титановые инструменты

Никель-титановые файлы гибкие и повторяют изгиб канала, а не выпрямляют его. Так снижается риск создать ступеньку, сместить канал в сторону или проделать перфорацию в стенке корня.

Инструменты вращаются в эндомоторе с заданной скоростью и усилием, что ускоряет работу и делает обработку предсказуемой. Для снижения риска поломки многие системы используют однократно.

Ультразвуковая и активированная ирригация каналов

Инструменты механически обрабатывают только основной просвет канала. В ответвлениях, перешейках и на стенках бактерии остаются, и уничтожить их можно только растворами — гипохлоритом натрия и ЭДТА.

Активация растворов ультразвуком или специальными наконечниками создаёт в канале потоки и микропузырьки. Раствор проникает в труднодоступные участки и лучше вымывает остатки тканей и бактериальную плёнку. Это повышает шансы на полное очищение системы каналов.

КТ для поиска дополнительных каналов

На томограмме врач изучает каждый корень в поперечных срезах и видит, сколько в нём каналов, как они изгибаются, сливаются и разделяются. Так можно заранее спланировать лечение и не искать каналы вслепую.

При повторном лечении КТ помогает понять, какой канал пропустили при первом лечении. Доза облучения при КТ с малым полем обзора невелика, но исследование назначают только по показаниям — когда обычного снимка недостаточно.

Чем пломбируют каналы

После очистки канал нужно заполнить так, чтобы в нём не осталось пустот. Пломба в канале перекрывает путь бактериям к верхушке корня и запечатывает микробы, которые могли уцелеть в стенках. От качества пломбирования напрямую зависит, вернётся ли воспаление.

Гуттаперча и силеры

Основной материал для пломбирования каналов — гуттаперча. Это природный полимер, который не раздражает ткани, хорошо переносится организмом и при необходимости извлекается при повторном лечении.

Сама по себе гуттаперча не прилипает к стенкам канала, поэтому её используют вместе с силером — пастой, которая заполняет щели между гуттаперчей и дентином, а также мелкие ответвления канала. Чаще всего применяют силеры на основе эпоксидной смолы или биокерамические силеры. Биокерамика при затвердевании немного расширяется, плотно прилегает к стенкам и обладает антибактериальным действием.

Методы пломбирования: латеральная конденсация, горячая гуттаперча

Латеральная конденсация — холодный метод. В канал вводят основной гуттаперчевый штифт с силером, затем специальным инструментом прижимают его к стенке и добавляют дополнительные тонкие штифты, пока канал не заполнится. Метод надёжный и хорошо изучен, но в изогнутых и неровных каналах может оставлять пустоты.

Горячая гуттаперча. Гуттаперчу разогревают, и она становится текучей. Её уплотняют в канале сверху вниз или вводят специальным пистолетом. Разогретый материал повторяет все неровности канала и заходит в ответвления. Этот метод особенно хорош для каналов со сложной анатомией.

Ещё один современный вариант — один гуттаперчевый штифт с биокерамическим силером. Силер заполняет пространство вокруг штифта, а его расширение и прилипание к дентину обеспечивают герметичность.

Временные пломбы и лечебные пасты

Если лечение проходит в несколько визитов, между ними каналы заполняют лечебной пастой, а коронку закрывают временной пломбой. Временная пломба не даёт слюне и бактериям попасть в зуб, но рассчитана только на несколько недель.

Если временная пломба выпала или раскололась, нужно сразу записаться к врачу. Даже несколько дней с открытым каналом могут свести на нет проделанную дезинфекцию.

Подготовка к лечению

Специальной подготовки лечение каналов не требует. Поешьте за 1–2 часа до визита: после анестезии есть можно будет только через несколько часов. Хронические лекарства принимайте как обычно.

Обязательно скажите врачу о хронических заболеваниях, беременности, аллергии, приёме препаратов, разжижающих кровь, и об обезболивающих, которые выпили перед визитом. При некоторых заболеваниях сердца нужен профилактический приём антибиотика перед лечением — это решает ваш лечащий врач. Если у вас есть прежние снимки или томограмма этого зуба, возьмите их с собой.

Обезболивание

Современное лечение каналов проходит безболезненно. Задача врача — добиться полного обезболивания до того, как он начнёт работать с пульпой.

Местная анестезия при лечении каналов

Чаще всего используют препараты на основе артикаина: они действуют быстро и надёжно. На верхней челюсти обычно достаточно укола рядом с корнем зуба. На нижней челюсти кость плотнее, поэтому для жевательных зубов чаще делают проводниковую анестезию — блокируют нерв, который идёт к нескольким зубам сразу.

Перед уколом место обрабатывают обезболивающим гелем, а препарат вводят медленно тонкой иглой, поэтому сам укол почти не чувствуется. Онемение держится 2–4 часа.

Почему анестезия может не подействовать при остром пульпите и что делает врач

При остром воспалении нервные окончания в пульпе становятся сверхчувствительными, а ткани вокруг — более кислыми, и анестетик работает слабее. Особенно часто это случается с нижними жевательными зубами.

Врач заранее учитывает это. Он добавляет анестезию другим способом: в связку зуба, внутрикостно или непосредственно в пульпу. Иногда достаточно подождать несколько минут и ввести дополнительную дозу. Врач не начинает работу, пока зуб не перестанет реагировать.

Лечение под седацией

Если вы сильно боитесь лечения, у вас выраженный рвотный рефлекс или предстоит долгая сложная процедура, лечение можно провести под седацией. Вы остаётесь в сознании, но чувствуете себя спокойно и расслабленно. Седацию проводит анестезиолог, и она дополняет местную анестезию, а не заменяет её.

Мышьяк: почему его больше не применяют

Раньше перед удалением нерва в зуб на несколько дней закладывали пасту с мышьяком, которая убивала пульпу. Мышьяк токсичен: при негерметичной пломбе он может вызвать омертвение десны и кости. Современная анестезия позволяет удалить пульпу безболезненно в первый же визит, поэтому в мышьяке нет необходимости.

Этапы эндодонтического лечения

Ниже — последовательность лечения каналов. В зависимости от диагноза эти этапы проходят за один визит или распределяются на несколько.

Диагностика и план

Врач осматривает зуб, проводит пробы и делает снимок, при необходимости — КТ. По результатам он ставит диагноз, объясняет план лечения и прогноз и отвечает на ваши вопросы.

Анестезия и изоляция коффердамом

После того как анестезия подействовала, на зуб надевают коффердам. Зуб оказывается изолирован от слюны, и врач работает в чистом сухом поле на протяжении всего визита.

Удаление кариеса и создание доступа к каналам

Врач полностью удаляет кариес и старые пломбы, которые могут протекать. Иногда сначала восстанавливают разрушенную стенку зуба, чтобы надёжно закрепить коффердам и не допустить протекания растворов. Затем через жевательную поверхность или с внутренней стороны переднего зуба открывают доступ к полости пульпы.

Поиск и прохождение каналов

Под микроскопом врач находит устья всех каналов. Затем тонкими ручными инструментами проходит каждый канал до верхушки корня. Длину канала измеряют апекслокатором и при необходимости подтверждают снимком.

Механическая обработка и промывание

Никель-титановыми инструментами каналы расширяют и придают им коническую форму, удобную для очистки и пломбирования. На протяжении всей обработки каналы обильно промывают дезинфицирующими растворами, которые активируют ультразвуком. В конце каналы высушивают.

Пломбирование каналов

Каналы заполняют гуттаперчей и силером до физиологической верхушки. Метод пломбирования врач выбирает по анатомии каналов. Сверху пломбировочный материал закрывают изолирующей прокладкой.

Контрольный рентген-снимок

После пломбирования делают снимок. На нём проверяют, все ли каналы заполнены, плотно ли и до нужной ли длины. Этот снимок остаётся в вашей карте и служит точкой отсчёта для контрольных снимков в будущем.

Восстановление коронковой части

Сразу после пломбирования каналов или на следующем визите зуб восстанавливают постоянной пломбой. Если разрушение большое, ставят прочную пломбу и планируют вкладку или коронку.

Сколько визитов и времени займёт лечение

Количество визитов и время зависят от диагноза, числа каналов и их анатомии. Ниже — ориентировочные сроки для типичных ситуаций.

Восстановление зуба после лечения каналов

Лечение каналов устраняет инфекцию, но зуб остаётся ослабленным. Как его восстановить, во многом определяет, сколько он прослужит.

Что происходит с зубом без нерва: хрупкость и потемнение

Зуб без нерва не становится «мёртвым»: он сохраняет живую связку и окружающие ткани, поэтому продолжает держаться в кости и работать. Но он теряет чувствительность и перестаёт сигнализировать о перегрузке или кариесе.

Основная причина хрупкости — не отсутствие нерва, а потеря тканей. К моменту лечения каналов зуб часто уже разрушен кариесом и старыми пломбами, а для доступа к каналам приходится убрать ещё часть дентина. Без защиты такой зуб может расколоться при жевании.

Иногда зуб после лечения постепенно темнеет. Причина — продукты распада крови и остатки пульпы в коронке или пломбировочные материалы. Тщательная очистка полости зуба снижает этот риск, а уже потемневший передний зуб можно осветлить изнутри.

Пломба, вкладка или коронка: что выбрать

Пломба подходит, если зуб разрушен немного и сохранены все стенки. Чаще всего это передние зубы, на которые приходится небольшая жевательная нагрузка.

Вкладка или накладка — керамическая или композитная конструкция, которую изготавливают в лаборатории или на фрезерном станке. Вкладка восстанавливает зуб изнутри, а накладка ещё и покрывает ослабленные бугры, защищая их от раскола. Накладка подходит, если разрушена часть бугров жевательного зуба.

Коронка нужна, если от зуба осталось мало тканей. Для жевательных зубов, включая премоляры, после лечения каналов покрытие бугров — накладкой или коронкой — значительно снижает риск перелома. Окончательное решение принимают по снимку и состоянию оставшихся стенок.

Штифты и культевые вкладки

Если коронковой части почти не осталось, нужна опора для будущей коронки. Её закрепляют в корне зуба.

Стекловолоконный штифт по упругости близок к дентину. Его вклеивают в канал и вокруг него наращивают культю зуба из композита. Культевая вкладка — литая или фрезерованная конструкция, которую изготавливают по слепку канала. Её применяют при сильном разрушении. Важно понимать: штифт не укрепляет корень, а только удерживает восстановление, поэтому его ставят только по показаниям.

Почему восстановление нельзя откладывать

Временная пломба рассчитана только на несколько недель. Если затянуть с постоянным восстановлением, слюна и бактерии просочатся в каналы, и воспаление может вернуться.

Кроме того, ослабленный зуб без надёжного восстановления может расколоться от обычного жевания. Если трещина уйдёт в корень, зуб придётся удалить. Постоянную пломбу, вкладку или коронку лучше сделать в течение нескольких недель после лечения.

После лечения: рекомендации и ощущения

После лечения каналов большинство людей чувствуют лишь лёгкий дискомфорт. Ниже — что нормально, как себя вести и когда стоит показаться врачу.

Сколько болит зуб после лечения каналов и что нормально

Ткани вокруг верхушки корня реагируют на обработку, поэтому в первые дни зуб может ныть, особенно при накусывании. Это нормальная реакция, и обычно она проходит за 3–7 дней.

Нормально:

• ноющая боль или дискомфорт при накусывании в первые 2–3 дня;
• ощущение, что зуб «чужой» или немного выше соседних;
• лёгкая болезненность десны в месте укола или кламмера коффердама;
• боль, которая снимается обычными обезболивающими и с каждым днём слабеет.

Ненормально:

• боль, которая усиливается после третьего дня;
• боль, которую не снимают обезболивающие;
• отёк десны или щеки;
• боль, которая держится дольше двух недель.

Для снятия боли обычно достаточно противовоспалительных обезболивающих, которые порекомендует врач. Антибиотики после лечения каналов не нужны, если нет отёка и температуры.

Когда можно есть, жевать и чистить

Есть можно, когда пройдёт онемение, обычно через 2–3 часа: иначе легко прикусить щёку или язык. До постоянного восстановления не жуйте твёрдую пищу на стороне леченого зуба, чтобы не расколоть его. Чистить зубы можно в тот же день, как обычно, аккуратно в области временной пломбы.

Тревожные признаки: когда срочно к врачу

Обратитесь к врачу, если появился отёк десны, щеки или лица, поднялась температура, боль нарастает, а не стихает, выпала временная пломба или после лечения зуб мешает смыкать челюсти.

Отёк и сильная боль в первые дни после лечения — обострение, которое случается нечасто. Его можно быстро снять: врач откроет зуб, промоет каналы и при необходимости назначит лекарства. Не пытайтесь переждать такое состояние дома.

Контрольные снимки через 6–12 месяцев: зачем

Отсутствие боли ещё не значит, что воспаление в кости прошло: оно может годами протекать без симптомов. Контрольный снимок через 6–12 месяцев показывает, восстанавливается ли кость у верхушки корня.

Если очаг уменьшается, лечение работает. Крупным очагам на полное заживление иногда нужно до нескольких лет, поэтому их наблюдают дольше. Если очаг растёт, врач вовремя предложит повторное лечение или резекцию.

Возможные осложнения и как их избегают

Лечение каналов — сложная работа в пространстве толщиной в доли миллиметра. Осложнения случаются нечасто, а современное оборудование позволяет большинство из них предотвратить или исправить. Ниже — что может произойти и как врач действует в каждой ситуации.

Отломанный инструмент в канале: что делать и можно ли извлечь

Эндодонтические инструменты очень тонкие, и в узком изогнутом канале кончик может отломиться. Это случается в небольшом проценте случаев даже у опытных врачей. Риск снижают одноразовые инструменты, эндомоторы с контролем усилия и предварительное прохождение канала ручными файлами.

Под микроскопом обломок часто удаётся извлечь: его расшатывают ультразвуком или захватывают специальными системами. Шансы выше, если обломок находится в прямой части канала. Если извлечь его рискованно, врач проходит канал мимо обломка и обрабатывает канал до верхушки.

Иногда обломок оставляют в канале: если к моменту поломки канал уже был очищен, прогноз почти не ухудшается. Если в корне сохраняется воспаление, остаётся вариант резекции верхушки корня вместе с обломком.

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня

Иногда при пломбировании небольшое количество силера выходит за верхушку корня. Чаще всего это видно только на снимке и не вызывает жалоб: силер постепенно рассасывается или остаётся в кости без последствий.

Опасно, если материал попадает в канал нижней челюсти, где проходит нерв, или в верхнечелюстную пазуху. Поэтому перед лечением зубов, корни которых расположены рядом с этими структурами, врач изучает КТ и точно контролирует длину канала. При онемении губы или подбородка после лечения нужно сразу обратиться к врачу.

Перфорация корня

Перфорация — отверстие в стенке корня или дне полости зуба, через которое канал сообщается с костью. Она может возникнуть при поиске обызвествлённых каналов, при снятии штифта или из-за кариеса. Под микроскопом перфорацию закрывают биокерамическим материалом. Чем раньше закрыть перфорацию, тем лучше прогноз.

Пропущенные каналы и недопломбирование

Если один из каналов не нашли, в нём сохраняется инфекция, и воспаление у верхушки не проходит. То же бывает, если канал запломбирован не до конца. Эти осложнения предупреждают микроскоп, знание анатомии каждого зуба, КТ при сложной анатомии и контрольный снимок после пломбирования.

Обострение после лечения

У небольшой части пациентов в первые дни после лечения появляются сильная боль и отёк. Чаще это бывает при лечении зубов с хроническим воспалением в кости. Обострение снимают на внеплановом визите: врач промывает каналы, при необходимости назначает лекарства. На отдалённый результат лечения оно обычно не влияет.

Трещина корня

Вертикальная трещина корня — одно из самых серьёзных осложнений: такой зуб почти всегда удаляют. Она развивается в ослабленном зубе под нагрузкой. Риск снижают бережная обработка каналов без лишнего расширения, отказ от штифтов без показаний, своевременное покрытие бугров накладкой или коронкой и ночная капа при бруксизме.

Перелечивание каналов

Повторное лечение нужно, когда после первого лечения в зубе сохраняется или возвращается инфекция. Оно сложнее первичного: приходится сначала убирать то, что поставили раньше, и лишь потом заново очищать каналы.

Признаки, что каналы нужно перелечивать

• боль при накусывании на ранее лечённый зуб;
• свищ на десне рядом с зубом;
• периодический отёк десны в области зуба;
• тёмный очаг у верхушки корня на снимке, который появился после лечения или не уменьшился за год–два;
• каналы на снимке запломбированы не до верхушки или с пустотами, а зуб планируют покрыть новой коронкой;
• пломба или коронка долго протекала, и в каналы могла попасть слюна.

Последние два пункта — случаи, когда зуб может не болеть, но перелечить каналы лучше заранее. Иначе после установки новой коронки придётся её снимать.

Причины неудачного первичного лечения

Самая частая причина — бактерии, которые остались в системе каналов или попали туда снова. Это происходит, если какой-то канал не нашли, каналы обработали не до верхушки, промывали недостаточно, работали без коффердама и слюна попала в каналы.

Ещё одна частая причина — протекание сверху. Временная пломба простояла слишком долго, постоянная пломба или коронка со временем потеряли герметичность, и бактерии из полости рта проникли в каналы.

Как проходит перелечивание под микроскопом

Сначала по КТ врач оценивает, что находится в каналах и какой канал мог быть пропущен. После анестезии и изоляции коффердамом снимают коронку или открывают доступ через неё.

Штифты расшатывают ультразвуком и аккуратно извлекают. Старую гуттаперчу размягчают растворителем и удаляют инструментами, затвердевшую пасту разрушают ультразвуком. Под микроскопом ищут пропущенные каналы, устраняют ступеньки и извлекают обломки инструментов. Затем каналы обрабатывают, оставляют в них лечебную пасту и на следующем визите пломбируют.

Шансы на успех повторного лечения

Шансы перелечивания чуть ниже, чем у первичного лечения, но большинство зубов удаётся сохранить. Лучший прогноз — когда причина неудачи понятна и устранима: найден пропущенный канал, каналы можно пройти до верхушки, нет трещин и перфораций.

Прогноз хуже, если в канале есть ступенька, которую невозможно обойти, перфорация или большой очаг в кости. Если перелечить каналы через коронку не получается или воспаление сохраняется после повторного лечения, следующий шаг — резекция верхушки корня. Удаление рассматривают, только когда все варианты исчерпаны.

Эндодонтия в особых случаях

Некоторые состояния требуют особой подготовки к лечению, но не делают его невозможным. Главное — заранее рассказать врачу о своём здоровье.

При беременности и грудном вскармливании

Лечить каналы во время беременности можно и нужно, если болит зуб: воспаление и боль опаснее для будущего ребёнка, чем лечение. Используют анестетики, безопасные для беременных, в минимальной дозе.

Снимки делают только по необходимости, с защитным фартуком: доза облучения от прицельного снимка очень мала. Плановое лечение лучше проводить во втором триместре. На поздних сроках врач подберёт удобное положение в кресле, чтобы матка не давила на крупные сосуды.

При грудном вскармливании лечение каналов проводят без ограничений. Современные анестетики почти не проникают в молоко, и перерыв в кормлении обычно не нужен.

При сахарном диабете и заболеваниях сердца

При диабете воспаление в кости заживает медленнее, а риск обострения выше. Лечение лучше проводить, когда сахар компенсирован. Приходите на приём после еды и с обычной дозой лекарств, чтобы не допустить гипогликемии.

При заболеваниях сердца врач подбирает анестетик с учётом давления и ритма. Пациентам с искусственными клапанами или перенесённым эндокардитом перед лечением назначают антибиотик. Препараты, разжижающие кровь, обычно не отменяют, но врачу нужно о них знать.

Эндодонтия молочных зубов

Молочный зуб держит место для постоянного и помогает ребёнку жевать и говорить. Если его удалить слишком рано, соседние зубы сдвигаются, и постоянному зубу может не хватить места.

Поэтому при пульпите молочный зуб стараются сохранить. Чаще всего делают пульпотомию: удаляют воспалённую пульпу в коронке и закрывают оставшуюся лечебным материалом. Если воспаление дошло до корней, каналы пломбируют рассасывающейся пастой, которая уходит вместе с корнями при смене зубов. Если инфекция угрожает зачатку постоянного зуба, молочный зуб удаляют.

Зубы мудрости: лечить каналы или удалять

Лечить каналы зуба мудрости имеет смысл, если он стоит правильно, участвует в жевании, к нему есть доступ, а корни позволяют пройти каналы. Особенно если он нужен как опора для протеза. Если зуб наклонён, не имеет пары на другой челюсти или его корни сильно изогнуты, надёжнее его удалить.

Гарантии на эндодонтическое лечение

Гарантия на лечение каналов — это обязательство клиники бесплатно устранить проблему, если она связана с качеством лечения. Срок и условия гарантии указывают в договоре и медицинской карте.

Гарантия распространяется на результат лечения: если в гарантийный срок воспаление вернулось из-за качества пломбирования, клиника проведёт повторное лечение. При этом результат эндодонтии зависит не только от врача. Например, если зуб вовремя не восстановить, временная пломба может протечь, и бактерии снова попадут в каналы. А без контрольных снимков проблему можно заметить слишком поздно. Поэтому гарантия действует при выполнении рекомендаций.

Гарантия может не распространяться на случаи, если:

• зуб не восстановили постоянной пломбой, вкладкой или коронкой в рекомендованный срок;
• вы пропустили контрольные визиты;
• зуб пострадал при травме;
• зуб лечили в другой клинике после нашего лечения;
• появились общие заболевания, которые влияют на заживление кости.

Мифы об эндодонтии

«Лечение каналов — это очень больно». Болит воспалённый зуб, а не лечение. Современная анестезия позволяет пройти лечение без боли, а при остром пульпите врач добивается полного обезболивания, прежде чем начинать работу.

«Проще удалить и поставить имплант». Удаление с имплантацией — это хирургия, несколько месяцев ожидания и обычно большие расходы. Свой зуб с вылеченными каналами и коронкой служит долго, а имплант лучше оставить на случай, когда зуб сохранить нельзя.

«Зуб без нерва мёртвый и скоро развалится». Зуб без нерва держится в кости за счёт живой связки. Ломаются зубы из-за потери тканей, а не из-за отсутствия нерва, поэтому своевременное восстановление позволяет зубу служить десятилетиями.

«Если не болит — лечить не нужно». Хронический периодонтит и гранулёма годами могут не беспокоить, но очаг в кости при этом может расти. Отсутствие боли не означает отсутствия инфекции.

«Киста лечится только удалением». Многие очаги у верхушки корня, включая крупные, заживают после качественного лечения каналов. Если этого не происходит, проводят резекцию верхушки корня с сохранением зуба.

«Микроскоп — маркетинг». Одна из частых причин неудачного лечения — пропущенный канал, в котором остаются бактерии. Такие каналы бывают тоньше волоса, и без увеличения их легко не заметить. Под микроскопом их находят значительно чаще, поэтому он нужен для результата, а не для рекламы.